La situación de la responsabilidad profesional médica en otros países.
Enero -
Febrero 2010
APM
entrevistó a personalidades de la salud y el derecho de distintos países
de Íbero Latinoamérica, con el fin de conocer la situación y el
tratamiento de los casos judiciales sobre responsabilidad médica. A
continuación las primeras respuestas.
Representantes de distintos países de Íbero Latinoamérica
respondieron a la convocatoria de APM, quien los invitó a brindar su
visión y experiencia sobre el tratamiento de los casos de
responsabilidad médica a partir del siguiente cuestionario.
a) ¿En los últimos años se registra en su país un incremento de los
reclamos económicos por responsabilidad profesional médica? En tal caso,
¿Cuáles son los principales factores de riesgo que contribuyen a que
aumenten los reclamos judiciales? Si no es así, ¿Por qué, qué acciones
están llevando adelante al respecto?
b) ¿Cuáles son las especialidades mas afectadas y qué grado o porcentaje
de acogida tienen los reclamos judiciales?
c) ¿Cuáles son las principales medidas que ayudarían a prevenir los
reclamos?
d) ¿Las instituciones de salud y las compañías de seguro desarrollan
Programas de Prevención y Gestión de los Riesgos Médico legales?
e) ¿Qué sistema de cobertura económica tienen los médicos e
Instituciones de Salud en su país?
A continuación, los artículos que nos hicieron llegar desde Perú la Dra.
Luz Loo y el Dr. Darwin Hidalgo, presidenta y vocal respectivamente de
la Federación Peruana de Administradores de Salud; y el Dr. Andrés
Santiago Sáez, Jefe del Servicio de Medicina Legal del Hospital Clínico
San Carlos. España.
Dra. Luz Loo y Dr. Darwin
Hidalgo, presidenta y vocal respectivamente, de la Federación Peruana de
Administradores de Salud. Perú.
En Perú se nota un incremento en los reclamos económicos por
responsabilidad profesional por diversas causas entre las que están
impericia, negligencia y las propias complicaciones especificadas en el
consentimiento informado pero como la información es mal manejada o el
paciente no está bien informado, se difunde como que todo es
negligencia.
Se añade a ello el desconocimiento de los propios profesionales abogados
que se suma a la gestión poco adecuada de los procesos de
responsabilidad profesional.
Lo que esta ocurriendo en el Perú, es aquello que ha venido ocurriendo
en otros países, el empoderamiento del paciente en base a un mayor
acceso a la información y un desarrollo de la cultura del respeto por el
consumidor. En este sentido, lo que se ha venido incrementando con mayor
énfasis han sido los reclamos por presuntas negligencias o defectos en
los servicios de salud, de los cuales un poco porcentaje se ha
encaminado únicamente en la búsqueda de la reparación económica (demanda
de indemnización por daños y perjuicios). La mayor parte de los
reclamos, optan por perseguir al medico simultáneamente por la vía
penal, administrativa (protección al consumidor) y ética, con el
objetivo de lograr un acuerdo reparatorio anticipado.
No obstante, en los últimos años se ha visto un incremento de las
pretensiones indemnizatorias, apoyado indirectamente por el Estado,
cuando por denuncias públicas de presunta negligencia grave, como es el
contagio de VIH a niños en un Hospital del sector Salud o el caso de la
amputación de pierna equivocada en un Hospital de la Seguridad Social,
termina otorgando importantes sumas reparatorias.
Las condiciones de salud no óptimas, la alta publicidad que recibe
algunos casos de presuntas negligencias médicas, las voces políticas
oportunistas que buscan réditos señalando la necesidad de implantar un
seguro obligatorio de responsabilidad, son algunas de las principales
causas, que junto a las mencionadas incrementan las posibilidades de
reclamos y solicitudes de indemnización.
Al respecto, el Sector Salud ha tratado de implantar y fomentar sistemas
de calidad y seguridad del paciente, que por limitaciones de personal y
dinero que permita implementar todas las medidas que se quisieran, al
parecer no habrían tenido un gran impacto.
Las especialidades quirúrgicas en mayor porcentaje son Ginecología,
Cirugía Plástica, Anestesiología). En algunos casos, se arreglan antes
de ser reclamo en muchos de los hospitales que cuentan con una Oficina
de Calidad o con personal entrenado para el manejo de quejas. En otros
casos, los profesionales abogados manejan las demandas con
desconocimiento del hospital enterándose los profesionales de la salud
cuando los procesos ya están avanzados.
Por su parte los reclamos judiciales van teniendo mayor acogida,
particularmente a nivel penal y hay casos de manejo inadecuado de los
procesos por desconocimiento de la parte legal y de los acontecimientos
(el como suceden realmente los hechos en salud, no es tema de check list).
Las principales medidas que ayudarían a prevenir los reclamos son:
1)Capacitación en responsabilidad legal de los gestores en salud y de
los profesionales médicos. 2) Capacitación de profesionales médicos en
la gestión de procesos asistenciales. 3) Implementación y mejoras de los
sistemas de seguridad y gestión de riesgos. 4) Auditorías y Gestión de
no conformidades: enfocado en calidad y no como un proceso punitivo. Por
otro lado, también ayudaría la capacitación de medios de comunicación,
las estrategias de difusión de responsabilidad legal y de derecho y
deberes de los pacientes, la mayor difusión del documento Consentimiento
Informado y la humanización de la atención, mayor comunicación, mejor
trato al paciente y familiares
En Perú no existen cobertura ni compañías de seguro que brinden esta
clase de seguros de responsabilidad profesional, tampoco hay quienes
desarrollen programas de prevención o gestión de riesgos médicos
legales. Lo único que se esta trabajando es la gestión de riesgos
hospitalarios y seguridad del paciente, en todos los hospitales. Además,
el MINSA y la Seguridad Social (los dos mas grandes prestadores de
servicios del País), han creado oficinas de defensoría del paciente, por
el que se atiende reclamos de los usuarios.
Dr. Andrés Santiago Sáez,
Jefe del Servicio de Medicina Legal del Hospital Clínico San Carlos.
España.
En España, al igual que ocurre en la mayoría de los países de nuestro
entorno sociocultural, se están produciendo una serie de cambios en el
marco legal de la asistencia sanitaria que están influyendo claramente
en dicha asistencia. Básicamente, y resumiendo una realidad mucho más
compleja, está aumentando el número de reclamaciones (judiciales y
extrajudiciales) de los pacientes contra los profesionales sanitarios.
Este aumento de la presión legal por parte de los pacientes va
acompañado de un déficit en la formación médico-legal de los
profesionales sanitarios y una general falta de adecuación de las
estructuras sanitarias para afrontar esta situación.
El sistema público de cada Comunidad Autónoma suele concertar una póliza
colectiva con una compañía aseguradora renovable por tiempo definido. En
este momento en Madrid el Servicio Regional de Salud (que da cobertura a
toda la población de Madrid) tiene suscrita la póliza de responsabilidad
profesional con la compañía QBE.
A nivel privado, cada profesional concierta su propia póliza y las
instituciones privadas también eligen su tipo de póliza de cobertura del
seguro de responsabilidad profesional.
¿Qué causas pensamos que están detrás de este aumento del número de
reclamaciones? Son muchas, y numerosos autores han incidido en ellas. En
nuestra opinión las más importantes son las desarrolladas a
continuación.
En primer lugar el frecuente incumplimiento de las expectativas del
propio paciente referentes a su estado de salud. El deseo de estar sano
a menudo está reñido con la realidad sanitaria. En cualquier caso se
debe señalar que estas expectativas "poco razonables" a menudo están
fundadas en una información sesgada e incompleta que los profesionales
sanitarios no hemos aclarado suficientemente. También hay que destacar
la gran cantidad de información deficiente que circula en los medios
informativos generales y que es frecuentemente asumida como cierta por
los pacientes.
En segundo lugar, existe una mayor concienciación por parte de los
pacientes sobre sus derechos. En España este hecho se une al incremento
en la facilidad para presentar reclamaciones propiciado por las
autoridades sanitarias. Se han creado diferentes organismos encargados
de recoger y tramitar las quejas de los pacientes a todos los niveles,
desde oficinas de atención a los pacientes en hospitales y centros de
salud, a entidades mayores y más estructuradas como las defensorías del
paciente de las comunidades autónomas (En España existen 17 Comunidades
Autónomas, todas con gestión sanitaria transferida desde el gobierno
central). También juegan un importante papel los colegios profesionales
y las entidades municipales encargadas de recoger las reclamaciones de
los consumidores (que también incluyen las reclamaciones provenientes de
la asistencia sanitaria privada).
En tercer lugar también existe, en algunas ocasiones, un evidente deseo
de lucro económico por parte de los pacientes. Las noticias
frecuentemente aparecidas en los medios de comunicación general sobre
altas cuantías pagadas con motivo de una deficiente asistencia sanitaria
estimulan a probar suerte a los que creen encontrarse en esa situación.
Pero muy frecuentemente esta información circulante es incompleta debido
a que no se mencionan los casos en los que las reclamaciones no se
atienden por los tribunales, o en los que las elevadas cuantías fijadas
en primera instancia son rebajadas drásticamente por los tribunales
superiores.
Un cuarto y último factor, aunque insistimos en que existen muchos más,
sería la degradación progresiva de la calidad de la comunicación entre
los pacientes y los profesionales sanitarios. La existencia de grandes
estructuras hospitalarias unida a la tecnificación de la asistencia está
afectando a la relación médico-paciente. La ruptura del canal de
comunicación entre paciente y profesional es un requisito previo a
muchas reclamaciones judiciales. Y es evidente, y bien conocido por
todos los que nos dedicamos a la medicina legal, que cuidar la calidad
de comunicación con los pacientes es la mejor medida preventiva que
podemos adoptar contra las demandas sanitarias. Mantener un adecuado y
fluido canal de comunicación nos permite, entre otras cosas, aclarar
malentendidos, retomar un tratamiento o pedir disculpas por un error,
todas ellas son medidas que disminuyen drásticamente las posibilidades
de ser demandados.
Esta situación de aumento de las reclamaciones legales de pacientes,
evidente para los profesionales e instituciones que nos dedicamos a
ello, es sin embargo de difícil objetivación. En España no disponemos de
registros centralizados fiables que nos permitan hacer estimaciones
generales sobre la importancia de este incremento en el número de
reclamaciones. La atención sanitaria pública está segmentada según
comunidades autónomas (17 en total). Cada una de ellas con un
aseguramiento de la responsabilidad civil sanitaria y unos registros
diferentes. Además, las reclamaciones presentadas contra la atención
sanitaria privada llevan una vía judicial diferente, y habitualmente son
aseguradas también por compañías distintas. Por último, todos los
conflictos planteados y solucionados extrajudicialmente quedan
registrados en las entidades que los han tramitado y que son de muy
diversa índole (colegios profesionales, oficinas municipales de
información al consumidor, asociaciones de consumidores y usuarios,
defensorías de los pacientes, etc.). A este problema de la gran
fragmentación y dispersión de los datos se añade la especial protección
legal de la que gozan los datos personales (especialmente cuando
contienen datos referidos a la salud de las personas).
No obstante, todas las series apuntan a un progresivo aumento del número
de reclamaciones legales contra médicos y otros profesionales
sanitarios. Por poner simplemente un ejemplo, la Oficina del Defensor
del Paciente de la Comunidad Autónoma de Madrid tramitó en el año 2003,
702 reclamaciones de pacientes. Esta cifra se incrementó a 2034 en el
año 2008.
¿Qué consecuencias tiene esta situación? Son varias, y en general no
deseables ni para el paciente ni para la sociedad.
En primer lugar, el hecho de ser reclamado judicialmente tiene
consecuencias evidentes y perjudiciales para los profesionales
sanitarios afectados. Un estudio piloto que está realizando la Escuela
de Medicina Legal y Forense de la Universidad Complutense de Madrid
indica que existe un grave sufrimiento personal (con consecuencias
profesionales, pero también familiares) por parte de los profesionales
reclamados. Este hecho, independientemente de sus consideraciones
económicas, constituye "per se" un problema de recursos humanos que se
debería abordar.
En segundo lugar, el aumento de la presión legal favorece la aparición
de la denominada "medicina defensiva". Entendida como la elección de
actos profesionales que, no siendo incorrectos, no son los más adecuados
para una situación clínica determinada, motivados por el miedo del
profesional a la reclamación legal. Esta "medicina defensiva" tiene dos
consecuencias muy indeseables: empobrece la práctica profesional e
incrementa los costes económicos, como veremos más adelante.
Y en tercer lugar, el evidente aumento de los costes económicos
asociados a la asistencia sanitaria. Este aumento proviene del
incremento en los costes de las primas del seguro de responsabilidad
civil profesional, del aumento en el número de pruebas diagnósticas
complementarias cuya finalidad principal es "cubrir legalmente" al
profesional sanitario, y de la disminución en el número de pacientes
atendidos por unidad de tiempo al aumentar los requisitos burocráticos
derivados del cumplimiento de las normas legales y administrativas.
Todos debemos tener claro que estas consecuencias, aunque primeramente
son sufridas por los profesionales sanitarios, acaban repercutiendo en
la calidad y coste de la asistencia sanitaria, y por tanto en toda la
sociedad.
En cuanto a las especialidades médicas más reclamadas en España, todas
las fuentes coinciden en que la cirugía ortopédica y traumatología
(COT), y la ginecología y obstetricia son las más demandadas. El estudio
de la Subdirección de Inspección Sanitaria del Instituto Nacional de la
Salud, realizado sobre 2136 reclamaciones de pacientes ocurridas en el
periodo 1995-2000, señaló que las especialidades más reclamadas eran,
por la cirugía ortopédica y traumatología (14,38%), ginecología y
obstetricia (11,78%), medicina general (11,41%) y cirugía general
(7,82%). El estudio de la reaseguradora Willis, sobre 5000 reclamaciones
presentadas en el periodo 2005-2007, señala como las más reclamadas a la
cirugía ortopédica y traumatología (17,6%), ginecología y obstetricia
(15,1%), cirugía general y digestivo (7,8%) y urgencias (7,2%). Por
último, el estudio realizado por la Escuela de Medicina Legal y Forense
de la Universidad Complutense de Madrid (sobre 1899 sentencias
judiciales referidas a praxis médica) señala como las más reclamadas
judicialmente a la cirugía ortopédica y traumatología (15,69%),
ginecología y obstetricia (15,33%), urgencias (14,53%) y cirugía y
medicina estéticas (11,58%).
Podemos observar que existe bastante coincidencia en todas las series.
¿Qué tienen la cirugía ortopédica y traumatología y la ginecología y
obstetricia que las hace más vulnerables a la reclamación legal? Creemos
que además de la potencial peligrosidad de algunas de sus maniobras,
algo por lo demás común con otras muchas especialidades, las dos
comparten una característica: tratan a pacientes con expectativas de "no
enfermedad". La obstetricia trata a madres sanas con la expectativa
feliz de un nacimiento. Una complicación obstétrica, además de las muy
importantes consecuencias para la madre y el niño que puede tener, rompe
dramáticamente esta expectativa. Un sujeto sano que sufre un accidente
de cualquier tipo que le provoca importantes secuelas físicas pasa
bruscamente de ser alguien sano a alguien con limitaciones. Este hecho,
muy frecuentemente no asumido, lleva a trasladar la responsabilidad a
los médicos que han realizado la asistencia sanitaria (muy
frecuentemente traumatólogos).
¿Qué soluciones se están arbitrando para afrontar esta situación? En
este ámbito de actuación la teoría es difícil de trasladar a la
realidad. Además la fragmentación en la gestión sanitaria tampoco ayuda
a tomar medidas efectivas. No obstante, existen una serie de medidas de
utilidad comprobada que se están progresivamente implementando.
En primer lugar, se están promoviendo los programas de prevención y
detección temprana de errores asistenciales. Aumentar la seguridad
clínica de los pacientes es aumentar la seguridad legal de los
profesionales sanitarios. Es de destacar el importante esfuerzo de la
Comunidad Autónoma de Madrid, a través de la Subdirección General de
Calidad de la Consejería de Sanidad (Organismo autónomo dependiente de
cada Comunidad Autónoma que hace las veces de Ministerio de Sanidad), en
crear toda una estructura que vele por la seguridad clínica de los
pacientes, es decir las recientes “Unidades de Gestión de Riesgos
Sanitarios”, tanto en los centros hospitalarios como en las gerencias de
Atención Primaria de Salud.
En segundo lugar, mejorar la comunicación asistencial a todos los
niveles, tanto paciente-profesional como entre los mismos profesionales
sanitarios. Una medida tomada en este sentido es la de potenciar los
“Servicios de atención al paciente”, donde éstos pueden presentar sus
quejas y protestas y obtener una explicación o una solución a las
mismas.
En tercer lugar, aumentar la "cultura legal" de los profesionales
sanitarios. Conocer el marco legal de la práctica médica (y las
consecuencias de su quebrantamiento) ayudan a respetarlo.
En cuarto lugar, adecuar las estructuras sanitarias a la nueva
situación. A este respecto es destacable la creación de “Servicios de
medicina legal hospitalaria” como el del Hospital Clínico de San Carlos
de Madrid. Estos servicios no sólo colaboran en difundir y hacer
respetar el marco legal de la atención sanitaria, sino también en
incrementar la seguridad clínica hospitalaria.
En quinto lugar, apostar resueltamente por un marco extrajudicial para
la resolución de los conflictos ocasionados por la asistencia sanitaria.
La judicialización de este tipo de conflictos va en detrimento de todos:
aumento de los problemas legales para los profesionales sanitarios,
retraso en la solución de los problemas para los pacientes y, por
último, incremento de la carga de trabajo para los tribunales de
justicia.
En sexto, y último lugar, y apoyando el punto anterior, la creación de
un baremo específico para daños derivados de la asistencia sanitaria.
Como ha demostrado la experiencia del baremo de secuelas derivadas de
accidentes de circulación, la existencia de un baremo de referencia
propicia los acuerdos extrajudiciales y aumenta la rapidez con la que se
solucionan este tipo de conflictos.
En Perú se nota un incremento en los reclamos económicos por
responsabilidad profesional por diversas causas entre las que están
impericia, negligencia y las propias complicaciones especificadas en el
consentimiento informado pero como la información es mal manejada o el
paciente no está bien informado, se difunde como que todo es
negligencia.
Lo que esta ocurriendo en el Perú, es aquello que ha venido ocurriendo
en otros países, el empoderamiento del paciente en base a un mayor
acceso a la información y un desarrollo de la cultura del respeto por el
consumidor. En este sentido, lo que se ha venido incrementando con mayor
énfasis han sido los reclamos por presuntas negligencias o defectos en
los servicios de salud, de los cuales un poco porcentaje se ha
encaminado únicamente en la búsqueda de la reparación económica (demanda
de indemnización por daños y perjuicios). La mayor parte de los
reclamos, optan por perseguir al medico simultáneamente por la vía
penal, administrativa (protección al consumidor) y ética, con el
objetivo de lograr un acuerdo reparatorio anticipado.
En España, al igual que ocurre en la mayoría de los países de nuestro
entorno sociocultural, se están produciendo una serie de cambios en el
marco legal de la asistencia sanitaria que están influyendo claramente
en dicha asistencia. Básicamente, y resumiendo una realidad mucho más
compleja, está aumentando el número de reclamaciones (judiciales y
extrajudiciales) de los pacientes contra los profesionales sanitarios.
Este aumento de la presión legal por parte de los pacientes va
acompañado de un déficit en la formación médico-legal de los
profesionales sanitarios y una general falta de adecuación de las
estructuras sanitarias para afrontar esta situación.