En nuestra entrega anterior, hemos reseñado los aspectos fundamentales relativos al valor probatorio de la historia clínica. En esta ocasión, nos parece útil y práctico, para el médico y todos quienes integren un equipo de salud, efectuar una enunciación de los errores más comunes y frecuentes en los que se incurre en materia de registración del accionar médico.

Especialmente a partir de la vivencia que se tiene por la cotidiana labor dedicada a la gestión del riesgo, y a asesorar y defender profesionales e instituciones de salud, lo que supone la no sencilla tarea de reunir y analizar toda la prueba documental sobre la que sustentamos la defensa.

Desde esa posición nos atrevemos a puntualizar una treintena de errores o falencias en las que suele incurrirse en la confección de la historia clínica, naturalmente no todas juntas, pero que en reiteradas ocasiones hace de la misma un instrumento que carece de valor legal para sostener la pericia o diligencia desplegada en la atención, y con ello la imposibilidad de arrimar al juicio aquel elemento probatorio que los tribunales le imponen al demandado.

Veamos:

1. Ilegibilidad de los registros.
2. No se describe examen físico.
3. No se especifica el horario de la evolución, o no se aclara el nombre del profesional que la efectuó.
4. Se saltean días de evolución y se enmienda mal.
5. No se transcriben laboratorios y/o resultados de estudios en la evolución.
6. No se preservan e incorporan a la historia clínica radiografías y estudios de diagnóstico o control relevantes.
7. No concuerdan los datos del medico con la hoja de enfermería.
8. No se instrumenta el otorgamiento del consentimiento informado.
9. Se confunde consentimiento informado con el llamado consentimiento general de internación.
10. No se especifica el cuadro clínico y condiciones de ingreso o egreso del paciente en una derivación o alta sanatorial.
11. Se confeccionan protocolos quirúrgicos que describen lo que no se hizo.
12. No se describen hallazgos o complicaciones intraoperatorias.
13. Se solicita interconsulta con especialidad, y nunca se realiza.
14. No se registran respuesta o resultado de la interconsulta.
15. Se solicitan estudios y nunca se realizan.
16. No se registran eventos adversos, complicaciones, accidentes y contratiempos.
17. No se documentan complicaciones (escaras, quemaduras, etc.).
18. No se documentan hallazgos clínicos esenciales para el diagnóstico o cuidado del paciente.
19. No se deja constancia del pensamiento médico y algoritmos de diagnóstico.
20. No se cumplen protocolos o procedimientos especialmente instituidos para determinadas prácticas.
21. No se registran advertencias o indicaciones dadas al paciente.
22. No se registran comunicaciones con el paciente.
23. No se documentan evidencias de incumplimientos del paciente.
24. No se registran respuestas a indicaciones precisas.
25. No se registran ni instrumentan rechazos terapéuticos, abandono de tratamiento, externación o fuga del paciente sin alta sanatorial.
26. El médico “acusa” al colega.
27. No se confecciona epicrisis.
28. No se consigna el estado general del paciente al momento de su traslado a otra institución, el motivo del mismo, los datos de la empresa y profesional/es a cargo de efectivizar el mismo, y la fecha y hora en que se produce, todo con la debida constancia de conformidad por parte del paciente o representante. Tampoco se mencionan demoras o complicaciones conocidas ocurridas durante el traslado del paciente, o bien para que el mismo se lleve a cabo.
29. Se omiten procedimientos comunes para la administración y custodia de la historia clínica.
30. En atenciones por guardia nada se dice de los estudios realizados y tratamiento indicado, evolución, pautas de alarma, destino del paciente, eventual derivación o indicación de control por consultorios. Muchas instituciones no han reemplazado aún el inadmisible y riesgoso mecanismo de registración en un par de renglones del Libro de Guardias.

Como podrá apreciarse, se trata de falencias, omisiones e irregularidades que no siempre acompañan o son el reflejo de una deficitaria o negligente atención médica, sino que más bien están asociadas a cierta desaprensión -y a veces desidia- respecto de un instrumento de inmenso valor legal (1), y por tanto vital en todo sistema de gestión de riesgos.

Empezando por la propia ilegibilidad que revelan numerosas historias clínicas. Ilegibilidad que no solo “pone en jaque” el valor probatorio de la historia clínica, sino que también genera múltiples inconvenientes y riesgos en el ejercicio de la práctica asistencial, toda vez que una evolución o indicación ilegible puede producir errores en el resto del equipo médico y paramédico que interviene en el cuidado y atención de la salud del enfermo.

En ese orden, la instauración de la historia clínica informatizada, prevista en la mencionada ley 26.529, permitirá dejar atrás este y otros defectos de la instrumentación de los actos médicos.

En definitiva, pudo haber sido correcto el diagnóstico y tratamiento realizado de acuerdo a las circunstancias de tiempo, persona y lugar que condicionan el acto médico (art. 512 código civil), pero si ello no es posible corroborarlo en la historia clínica, difícilmente resulte ser esa la convicción a la que arribe el juez (2).

Así como nuestra realidad, la de los profesionales del derecho que ejercemos defensas en procesos por responsabilidad médica, es la que obra en el expediente judicial, la del médico y la institución de salud pasa en gran medida por la que surja del expediente clínico.