Por Dr. Carlos Plotkin.
Presidente de la Sociedad Argentina
de Oftalmología.
En la actualidad, y ya desde hace algún tiempo, la prestación de servicios de salud involucra generalmente a una multiplicidad de sujetos que asumen prestaciones de diverso objeto y alcance, lo cual frecuentemente dificulta la labor de determinar la naturaleza y extensión de la responsabilidad que a cada uno puede caberle frente a un paciente que ha sufrido un daño en su salud como consecuencia de algún error.
Escapa a las posibilidades de este trabajo profundizar sobre el particular, y hacer una evaluación crítica de las diversas doctrinas que se han expuesto en relación a la responsabilidad de los médicos, las clínicas y sanatorios, las empresas de medicina pre paga, las obras sociales, las gerenciadoras o administradoras de convenios prestacionales, etc.
Pero al menos sí quiero referirme en esta ocasión a un aspecto particular: la relación médico/institución – paciente, y las responsabilidades que pueden emerger de la misma.
En la actualidad ya no se habla de relación médico-paciente, sino que la misma generalmente involucra también al establecimiento asistencial que presta servicios de salud, y al cual el paciente tiene en miras a la hora de requerir la atención o cuidado de su salud.
Si el daño a la salud tuvo como única y directa relación de causalidad un obrar negligente, imperito o imprudente del profesional, y este último resulta ajeno a la institución médica que no comprometió asistencia médica, sino los ya referidos servicios paramédicos y extra médicos, pues entonces la clínica debiera estar exenta de responsabilidad.
De allá que desde el análisis jurídico de esa relación, sobretodo cuando media internación del paciente, claramente se sostenga que el paciente concluye con la clínica un contrato hospitalario ampliado escindible al menos en tres contratos que lo componen necesariamente: un contrato de hotelería, un contrato de seguridad o cuidado y un contrato de atención médica. El sanatorio o empresa de salud celebra un atípico y complejo contrato de clínica o de hospitalización con el paciente, dentro del que cabe abarcar la prestación de distintas especies de servicios, según la concreta modalidad que se haya convenido, incluyendo, en todo caso, servicios denominados extramédicos que nada tienen que ver, directa o indirectamente, con la medicina, como son los relativos al hospedaje y alojamiento-, junto con los llamados asistenciales o paramédicos (por ejemplo, la administración de los fármacos prescriptos, la vigilancia y seguridad del paciente, etc., que, normalmente, no son realizados de manera personal por los facultativos y si por otros profesionales sanitarios), pudiendo comprenderse, además, actuaciones estrictamente médicas o no, en atención a si el paciente contrata también con la propia clínica tales actos médicos a realizar por los facultativos que dependan profesionalmente es esta última o, por el contrario, ha optado por escoger libremente a un médico ajeno a la clínica en cuestiónó (TRATADO DE RESPONSABILIDAD MEDICA, Responsabilidad civil, penal y hospitalaria. Bajo la dirección del Dr. Marcelo J. LOPEZ MEZA. Editorial UBIJUS, primera edición, mayo 2007, página 231).
Ocurre que habitualmente el paciente concurre a una determinada institución para que se le brinde atención médica, y esa clínica, sanatorio, u hospital, se vale de los profesionales que allí atienden para cumplir con la prestación médica comprometida. De allí que en materia de responsabilidad médica exista una regla general: la responsabilidad del médico acarrea la de la clínica o sanatorio donde la atención se llevó a cabo. Y ello es así puesto que la doctrina y el criterio judicial ampliamente instalado no demanda de la institución solo un accionar diligente en aras a reunir profesionales idóneos para la atención de sus pacientes, sino que también le impone un deber tócito de seguridad respecto del accionar galínico.
Probada entonces la culpa del profesional actuante, emerge la responsabilidad de la institución, sea cual fuere la tesis que se adopte para su fundamentación (figura de la estipulación a favor de terceros prevista en el art. 504 del código civil, o bien aquella basada en la estructura del vínculo obligacional). Por el contrario, si no media culpa en el médico interviniente, no cabe responsabilizar al establecimiento asistencial con base en su «obligación de seguridad», porque la existencia de aquella (la culpa del médico) es la demostración de la violación de ese deber de seguridad. (Conf.: Reparación de Daños por mala praxis médica, de Félix Trigo Represas, Edit. Hammurabi, Pág. 360, año 1995; Ricardo E. Lorenzetti, La Empresa Médica, año 1998, Edit Rubinzal Culzoni, pág. 347, y Alberto Bueres en Responsabilidad civil de los médicos, tercera edición renovada, febrero de 2006, edit. Hammurabi, pag. 313).
Sin embargo, esa regla general a la que he hecho referencia, como tal, admite situaciones de excepcón. Excepciones que responden precisamente a aquella diversa génesis que puede tener cada concertación mediante la cual se comprometa cuidado y atención de la salud.
¿Cuáles son las complicaciones y los motivos más frecuentes de reclamo en su especialidad?
Las demandas en su mayoría son por cirugías. Y siempre el cuco de toda cirugía es la infección. También está comprobado que en los mejores lugares del mundo en donde se cuida y se vela diariamente por la asepsia total eso es casi imposible de logrará, de manera tal que si bien uno hace todo lo que tiene que hacer igual algún germen puede estar merodeando, y evidentemente el riesgo de infección existe. Por eso nunca se operan los dos ojos al mismo tiempo porque si hay un problema de infecciones en el quirófano o en el instrumental, posiblemente los dos ojos contraigan endoftalmitis, que es la infección temida luego de una cirugía de cataratas. Por eso también todo paciente operado de cataratas tiene que ser controlado indefectiblemente cada 24 horas para vigilar justamente que no haya algún signo de infección.
¿Qué otras situaciones de riesgo se presentan en la práctica?
Uno de los temas elgidos que se manejaron este año fue el óxido de pacientes para operarse de en el exterior. Hace un tiempo supimos que había pacientes carenciados que eran recolectados por médicos generalmente no formados en la Argentina, que tenían la función de recabar información sobre las condiciones visuales de esos pacientes. Luego los que tenían cataratas eran mandados por un convenio en el que aparentemente intervenían los cascos blancos de nuestro país con la embajada de Venezuela, en donde se los enviaba por un charter a ese país para ser operados de cataratas. Nosotros desde ya ignoramos quién los operaba, cómo los operaban, y demás. Esto generó una reacción de nuestra parte porque, lógicamente, primero pensamos en el paciente, y también en el hecho de que evidentemente cuando se opera muchas veces hay complicaciones y dichas complicaciones las íbamos a tener que atender acá, con todos los problemas que esto puede generar.
Esta situación realmente nos puso en alerta, e incluso llegó hasta oídos del Ministerio de Salud y finalmente sentamos el puntapia inicial de lo que se conoce como la Comisión Nacional de Prevención de la Ceguera. Se trató de buscarle alguna vuelta para que esos pacientes sean operados acá. Y a partir de este año se acordó una atención vespertina en los hospitales para cirugía de cataratas exclusivamente. Las clínicas privadas también van a colaborar con algunas cirugías en forma gratuita.
De hecho ya hemos detectado algunas complicaciones y no nos queda otra que solucionarlas acá.
¿Cree usted que en los últimos años se ha registrado un incremento de los reclamos por responsabilidad médica en los que la especialidad Oftalmología aparece involucrada?
Hubo un incremento en el último año. No son cifras todavía alarmantes. También tiene que ver el cúmulo de pacientes que se atienden, que de a poco se va incrementando. Pero hubo un mayor número de reclamos. Ante esto, por supuesto se han tomado todos los recaudos, empezando por la historia clínica en adelante, la cual hace que las cosas siempre están un poco más claras.
¿Los oftalmálogos en general instrumentan adecuadamente el consentimiento informado que determinadas prácticas requieren?
Si, se usan. Por ejemplo en las clínicas en donde yo trabajo tienen de rigor el consentimiento informado y el paciente sí o sí tiene que firmarlo. Después hay casos anecdóticos en donde el paciente los lee y no los quiere firmar, y recurre al familiar o a alguien que le explique mejor las cosas porque tal vez tiene temor. Pero en general los consentimientos existen, se usan, y no pasa nadie al quirófano si no lo firmó.
¿Observa que los pacientes se presentan con mayores cuestionamientos ante el especialista?
Yo creo que hay algo que ocurre, y que sucede en toda la sociedad, y es que el cuestionamiento está más extendido y cada vez es mayor. Pasa en todos lados, y hoy la autoridad por lo general se cuestiona, y con el médico también pasa lo mismo.
Además otro de los grandes problemas que tenemos es la alta tecnología. ¿Qué es lo que ocurre?, la alta tecnología la la que de ninguna manera le vamos a negar sus grandes virtudes- ha llevado a que a veces el paciente no sepa filtrar bien la información a la que tiene acceso. Entonces pasa que ley en algún lado que la operación de cataratas duraba 10 minutos, y si el médico tardó 12 empieza a preguntarse qué habrá pasado.
Y en esto también tienen culpa los médicos, porque muchas veces en el afán de que la operación o la práctica se realice, subestiman el procedimiento. Y nunca hay que subestimar la operación porque siempre hay complicaciones. El médico quizá peca de ser demasiado optimista, y quizá presenta las cosas como no son en la realidad.
Hay que respetar todo, principalmente la operación, decirle bien al paciente cómo es el procedimiento, explicarle qué riesgos tiene, hacerle firmar el consentimiento, y no fijar nunca tiempos porque los pacientes preguntan y están atentos.
¿Tienen desde la Sociedad Argentina de Oftalmología algún programa de prevención del riesgo para los oftalmólogos?
En general nosotros tratamos de que en muchos de los cursos que damos, que son realmente congresos por la envergadura y la cantidad de asistentes, incorporar alguna mesa o curso sobre mala praxis. En el Hospital Santa Lucía también se hacen cada tanto algunas charlas, y yo ahora tengo pensado incorporar -porque estoy a cargo del curso de especialistas-, toda la temática de mala praxis y la concientización del médico sobre lo que debe hacer.
Nosotros organizamos a fines del año pasado junto con los servicios de oftalmología de los hospitales del Gobierno de La Ciudad de Buenos Aires, un curso en donde una de las mesas precisamente abordaba este tema.
¿Percibe que dentro del ámbito de la oftalmología los profesionales han despertado un mayor interés por esta problemática?, ¿considera que se sienten alarmados?
Hay un gran interés porque ya todos saben que evidentemente el tema existe. Estamos alarmados. Y todo el mundo está conciente, y por eso se interesa tanto por la protección de un seguro.
¿Cuáles considera que son las principales recomendaciones a fin de prevenir situaciones de conflicto?
Yo creo que lo más importante para evitar un conflicto, sin duda es tener una buena relación médico-paciente. Y no solamente médico-paciente sino también con los familiares, o con los que vienen a la consulta con él.
El médico tiene que ser más contenedor y atender las demandas y dudas de los pacientes, principalmente después de las cirugías. Porque así como la relación debe ser buena previamente a la cirugía, y por supuesto durante, también lo debe ser después. Muchas veces, sobre todo los cirujanos, tienden a decir bueno, ya hice mi trabajo, ya está. Y casi siempre hay pequeñas cositas que surgen, o dudas que le quedan al paciente, y el cirujano a lo mejor sabiendo que hizo las cosas bien deja de darle la importancia que eso tiene, o no le presta tanta atención. Esto es un error y un causal de que el paciente se vaya a su casa y se quede pensando.
Es importante también tener cuidado con algo que muchas veces sucede, generalmente con una persona inexperta o con los ayudantes, como es decir cosas que no se debe durante el acto quirúrgico, por ejemplo: esto no funciona, o la tijera no cortaba, no?. Son todas cosas que el paciente registra, y aunque la tijera haya funcionado o no tuviera nada que ver, es algo que a le quedó en la cabeza.
Hay que tener mucho cuidado con lo que se habla entre profesionales durante la operación. Y obviamente tener bien registrado en la historia clínica todo lo que ocurrió: si el paciente concurrió a la consulta, si faltó, si se le administró algún antibiótico, si el paciente lo suspendió, si no hizo caso a las indicaciones médicas, todos los detalles.
Pero la base está ahí, en la relación pre, durante y pos quirúrgica; y en el registro de las cosas que se hacen y pasan.
