En ese sentido, es evidente que la mejora continua de la relación médico/institución- paciente, la confección de una completa historia clínica, y el adecuado cumplimiento del deber de información, son tres pilares fundamentales sobre los cuales debe asentarse toda política de prevención y gestión de riesgos; y los procedimientos y acciones que se lleven adelante en esa línea reducirán los niveles de exposición, al tiempo que optimizarán la calidad en la atención.

Bajo esa premisa, desarrollamos en este punto algunas reflexiones en torno a la historia clínica, documento en el cual se plasman las prestaciones brindadas en el marco del contrato de asistencia médica que se celebra con el paciente.

Adentrándonos al desarrollo del tema, cabe poner de relieve que desde hace tiempo es doctrina ampliamente aceptada aquella que sostiene que, salvo ciertas prácticas o intervenciones médicas respecto de las cuales mayoritariamente se considera que la obligación asumida por el médico es de resultado, y por tanto que estamos frente a una responsabilidad objetiva cuyo análisis prescinde de la existencia o no de culpa en el obrar galénico, toda vez que lo que interesa es el compromiso asumido de una conducta eficaz en torno al objeto de la prestación, o la traslación del riesgo que el acto médico involucra (2), en la generalidad de los casos el profesional solo compromete un obrar diligente en procura de recuperar, conservar o preservar la salud del enfermo (obligación de actividad), pero sin asegurar el resultado pretendido por aquél, siendo el paciente quién asume las consecuencias de un resultado disvalioso, por supuesto en la medida en que haya sido debidamente informado acerca del diagnóstico, alternativas terapéuticas, tratamiento instituido, riesgos y eventuales complicaciones del mismo, etc.

Así entonces, solo la culpa del profesional a partir de una acción contraria a las reglas consagradas por la práctica médica, de acuerdo al estado de los conocimientos al tiempo de cumplida la prestación (lex artis ad hoc), y su directa relación de causalidad con el daño sufrido por el paciente, pueden fundar una condena por responsabilidad civil.

En ese orden de ideas, también es ampliamente aceptado que es el paciente quién, en general, tiene la carga de probar tales presupuestos de la responsabilidad (violación de la lex artis, culpa in concreto, daño resarcible y relación de causalidad adecuada).

Sin embargo, las leyes locales que regulan el proceso civil han consagrado en sus textos (y cuando no estas, lo ha hecho la jurisprudencia imperante) un principio fundamental: el reparto de la carga probatoria. Cada parte debe introducir al proceso la prueba que se encuentre en mejor condición de producir. Actor y demandado deben colaborar con el fin del proceso -una sentencia justa basada en la verdad real-, acreditando aquellos extremos que le resulten más fáciles de probar.

Efectivamente el médico no solo se desobliga invocando y probando el caso fortuito, el hecho de un tercero, o el hecho de la víctima -culpable o no- como causante del daño, sino que se libera también demostrando su obrar diligente.

Dicho de otro modo, si no es posible acreditar de manera inequívoca la relación adecuada de causalidad entre el daño y la atención médica reprochada (3), pues resulta jurídicamente irrelevante indagar sobre la pericia, diligencia o prudencia del obrar médico; pero si el resultado es fácticamente atribuible a la conducta médica, pues en ese contexto el médico debe defender su obrar y aportar toda la prueba a su alcance para acreditar que lo hizo sin culpa, y que por tanto el evento dañoso se produjo a pesar de haber cumplido él con su deber .

Precisamente he aquí donde, para uno y otro campo de análisis de la cuestión, cobra extremo valor la historia clínica como instrumento donde el médico registra toda la labor diagnóstica, terapéutica y de control o seguimiento llevada a cabo para con el paciente, resultando por tanto, en la inmensa mayoría de los casos, la prueba por excelencia del proceso, atento la prueba pericial, de vital importancia, se apoya en las evidencias allí contenidas.

En consecuencia, la confección de una clara, ordenada, actualizada, comprensible, veraz y completa historia clínica no es sólo una exigencia del sistema de la seguridad social, o una cuestión de valor a los efectos estadísticos o académicos, sino fundamentalmente un elemento de vital importancia para poder acreditar el diagnóstico, la aplicación de un tratamiento aceptado por la ciencia médica, la adopción de decisiones médicas correctas y oportunas, el control y seguimiento del paciente, y, por qué no, eventuales circunstancias que operan como eximentes de responsabilidad, tales como, el rechazo terapéutico, abandono de tratamiento, incumplimiento del paciente al tratamiento instituido y/o a los controles clínicos o posquirúrgicos indicados, etc. 

Cierto es que reconocida jurisprudencia, a la que adherimos, establece como regla general que ciertas omisiones o incluso irregularidades en la confección de la historia clínica no resultan suficientes per se para demostrar que el médico ha incurrido en mala práctica (6), y mucho dependerá de que se omitan -o no- datos imprescindibles para el seguimiento y evolución del paciente, pero no menos exacto es que en diversos pronunciamientos judiciales se ha juzgado que la presentación de documentación médica deficiente, sin registros cronológicos, claros, completos, veraces, creíbles y oportunos, genera una presunción en contra del demandado, que de no poder ser desvirtuada por otros medios probatorios da lugar a una condena contra el profesional e institución médica accionados.

Es que, así como el profesional puede ampararse en la historia clínica para sostener la defensa en torno a su falta de responsabilidad, correlativamente cargará con las consecuencias de no poder aportar al proceso una prueba cuya producción le está legalmente impuesta (8). De allí que desde la óptica de la administración de riesgos nos permitamos sostener que la buena praxis del médico empieza por una buena relación médico paciente y por la confección de una correcta historia clínica. Historia clínica que se integra con el correspondiente consentimiento informado, estudios de laboratorio, imágenes, planillas de enfermería, indicación y resultados de las interconsultas médicas, y todo otro registro y práctica médica relacionada al diagnóstico y atención del paciente.

En relación a este punto no podemos dejar de marcar que la ley 26.529, en su art. 17, fija el principio de unicidad, en virtud del cual la historia clínica tiene carácter único dentro de cada establecimiento asistencial, lo que demanda revertir una práctica instalada en muchas instituciones de salud, en las cuales se registran en forma disociada las atenciones ambulatorias, de internación, y aquellas llevadas a cabo en el servicio de Guardia, todo lo cual no solo va a contramano de la exigencia normativa, sino que también genera serios inconvenientes a la hora de reunir y merituar toda la documentación médica que se requiere para la defensa del acto médico, para contestar demanda y ofrecer prueba (especialmente para determinar cuáles puntos de pericia médica formular).

Hasta aquí hemos reseñado los aspectos fundamentales relativos al valor procesal de la historia clínica. En nuestra próxima entrega, realizaremos un repaso por los errores más comunes y frecuentes en los que se incurre en materia de registración del accionar médico.

Fuente: “Gestión de Riesgos Médico Legales. Procedimientos y recomendaciones. Marco Jurídico”. Autor: Rafael Acevedo. Ed: La Mutual Argentina Salud y Responsabilidad Profesional.