Dr. Juan Barbarelli. Cirujano Vascular. Médico Legista. Coordinador área Médica. La Mutual.
Responsabilidad profesional en enfermería,
Una cuestión que merece un abordaje más profundo
El ejercicio profesional de la enfermería en la Argentina está regulado por la Ley nacional 24.004 (año 1991), por la Ley 298 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (año 1999) y por la Ley 12.245 de la Provincia de Buenos Aires (año 2000). Estas leyes regulan las tareas de los enfermeros, determinan e imponen reglas, límites, alcances, derechos, obligaciones y sanciones, encuadrando de esta forma el ejercicio de la profesión, y las distingue en dos niveles para el ejercicio de enfermería: el nivel profesional y el auxiliar.
En las estadísticas de juicios por responsabilidad profesional, advertimos que si bien los juicios a los enfermeros son infrecuentes, en los últimos años se han incrementado y siempre involucran a los establecimientos asistenciales en donde ellos ejercen su profesión.
Al respecto existen varios factores que aumentan el riesgo de la responsabilidad en el accionar de los enfermeros, y entre los más frecuentes se encuentran los siguientes: la negligencia en la supervisión cuando el paciente se cae de la cama, cuando va al baño, la implementación del tratamiento médico sin una orden médica, la falla para implementar correctamente la orden de un médico (error en la dosis, en la droga, en el método de administración, etc.), el mal uso de los equipos, fallas de comunicación con el médico y fallas de una apropiada supervisión del paciente (escaras por presión producidas por no colocar en diferentes decíbitos al paciente inmovilizado en la cama).
Una de las formas de minimizar el daño que pueden provocar estos errores es que los enfermeros los informen (al supervisor de enfermería y al responsable del área de la prevención del riesgo), registren lo ocurrido en la historia clínica e inmediatamente llamen al médico que está a cargo del paciente.
Sabemos que para que se cumplan estos pasos es clave que se fortalezca la relación médico-enfermero que muchas veces no es buena. Esto se debe a que habitualmente la relación entre los médicos y enfermeros es asimétrica, donde el médico es el que da órdenes y el enfermero el que las cumple, y esto genera roces o distancia entre ambos.
Pero al respecto debemos decir que si bien el enfermero no puede decidir por su propia cuenta no cumplir con la indicación médica, sí puede plantear sus dudas con otros profesionales (supervisor de enfermería, otros médicos, etc.).
Por otra parte, debemos tener en claro que hay actos de enfermería que son dependientes del médico, pero también hay algunos que se interrelacionan y muchos otros son autónomos del médico. Los actos dependientes son aquellos en los que el médico es quien designa las intervenciones que deben realizar los enfermeros (en estos casos, los médicos asumen una obligación de supervisión, con responsabilidad solidaria de los errores cometidos por el enfermero); los actos autónomos son aquellos que no requieren supervisión o dirección de los médicos (en estos casos, el enfermero asume responsabilidad por sus actos propios), y los interrelacionados son aquellas situaciones en las que la prescripción y tratamiento se realizan en forma interdependiente entre enfermeros y otros profesionales de la salud (en estos casos, puede existir responsabilidad solidaria entre el enfermero y el otro profesional de la salud, dependiendo de cada caso puntual).
Es así que los enfermeros se encuentran en una posición legalmente vulnerable. Máximo que los enfermeros son el último eslabón en el proceso de atención del paciente porque si cometen un error siempre repercute directamente sobre el paciente. Por tal motivo, hay que brindar información a los enfermeros respecto al riesgo de mala praxis y la forma de prevenirla o de afrontarla.
Hay que tener en cuenta que los enfermeros establecen múltiples relaciones, porque ellos no sólo mantienen una relación estrecha con el paciente, sino con sus familiares, con los médicos y con los demás enfermeros (más aun cuando entre ellos existen diferentes niveles de jerarquización). Y además los enfermeros cumplen una función de intermediarios entre el médico y el paciente.
Advertimos que la mayoría de los enfermeros no conocen el rol que desempeñan dentro del sistema de salud. Por tal motivo, consideramos que es necesario que en un futuro inmediato todos los establecimientos asistenciales no solamente cuenten con protocolos de diagnóstico y tratamiento médicos sino también con algoritmos de enfermería.
Sí hay que decir que la enfermería en la Argentina tiene condimentos muy particulares, porque por un lado no se valora su rol fundamental en el sistema de salud, pero tampoco se ejerce un control de la habilitación del ejercicio de los enfermeros, ya sean profesionales o auxiliares.
También es fundamental la predisposición a la enseñanza de los enfermeros con más experiencia y jerarquización, tanto a los de menor experiencia como a los auxiliares. Así es como el médico delega funciones a los enfermeros, el profesional de enfermería también delega órdenes en el auxiliar de enfermería, lo que hace que se asuma una obligación de supervisión, con responsabilidad solidaria de los errores cometidos por el auxiliar.
Otra cuestión importante en el riesgo legal de praxis de los enfermeros es el correcto registro de todos los datos relativos a las condiciones de salud del paciente con el propósito fundamental de facilitar la organización y calidad de la atención a las personas.
Por otra parte, es un hecho evidente que los médicos deben valorizar la función de los enfermeros, porque su actividad en muchas ocasiones no dependiente a la del médico, sino que son diferentes. Es así que los enfermeros no diagnostican ni tratan enfermedades, pero deben sí preservar la salud del paciente, contenerlo permanentemente, y brindar respuestas tanto a él como a sus familiares. Es más, en la actualidad se habla no solamente de la medicina basada en la evidencia, sino también de la enfermería basada en la evidencia, que requiere hacer sistemático y explícito un proceso lógico de obtención de información que aplicado a la labor diaria, la enriquece y revaloriza.
Al respecto, una cuestión que genera distancia con los médicos es que los enfermeros se encuentran desprotegidos, ya que ante un reclamo, su accionar no es evaluado por peritos en enfermería sino por médicos. En este sentido, debo decir que tanto el hecho de que muchos de los actos de los enfermeros son autónomos de los del médico, como la importante jerarquización de su profesión, deberían ameritar a que en varias situaciones su accionar sea evaluado por peritos en enfermería y no por médicos.
En este sentido, estamos advirtiendo que los establecimientos asistenciales están tomando conciencia de que para minimizar los riesgos de mala praxis deben contar con enfermeros especializados, ya que hay varios trabajos que hacen mención que cuanto más especializados son los enfermeros, menos morbimortalidad hay entre los pacientes hospitalizados.
Ya me he ocupado en un anterior trabajo publicado en el ejemplar número 4 de este periódico, de una excepción importante a aquella regla, cual es aquella en la que si bien está comprometida la responsabilidad del o los médicos actuantes, no ocurre lo propio con la persona física o jurídica que explota o resulta titular del establecimiento médico asistencial.
Ello se da principalmente, y así lo ha dispuesto reconocida jurisprudencia, cuando el establecimiento asistencial sólo se obliga a brindar las prestaciones propias del contrato de internación, siendo a cargo de un médico externo, o que actúa como tal, o de un Servicio de tercero, las prestaciones propias de la atención médica asumida para con el paciente.
Correlativamente puede plantearse una situación inversa, es decir, aquella en la que la clínica pueda verse obligada a responder sin que medie culpa de algún profesional, o bien sin que sea posible precisar o discernir cuál o cuáles de los profesionales que participaron de la atención del paciente puedo haber cometido un error inexcusable que empeoró o daño la salud del paciente.
Así las cosas, si el daño a la salud tuvo su única y directa relación de causalidad un obrar negligente, imperito o imprudente del profesional, y este último resulta ajeno a la institución médica que no comprometió asistencia médica, sino los ya referidos servicios paramédicos y extra médicos, pues entonces la clínica debiera estar exenta de responsabilidad, pues mal puede endilgorsele un deber tácito de seguridad respecto de una prestación a la que no se obligó, respecto de un acuerdo del que no participó, pues una esfera contractual es la que involucra al médico (y eventualmente la obra social o empresa de medicina pre paga) con el paciente, y que tuvo por objeto su atención médica, y otra muy distinta la convención en virtud de la cual el sanatorio solo compromete la infraestructura necesaria para que el paciente pueda ser intervenido y hospitalizado durante el tiempo que demande su recuperación.
Ahora bien, correlativamente puede plantearse una situación inversa, es decir, aquella en la que la clínica pueda verse obligada a responder sin que medie culpa de algún profesional, o bien sin que sea posible precisar o discernir cuál o cuáles de los profesionales que participaron de la atención del paciente puedo haber cometido un error inexcusable que empeoró o daño la salud del paciente.
Cierta doctrina prefiere hablar de culpa institucional (en lo que la Dra. Kemelmajer de Carlucci ha calificado como una licencia de lenguaje), y otros, como nuestro actual presidente de la Corte Suprema de Justicia, Dr. Ricardo Lorenzetti, de responsabilidad sanatorial por el hecho de la empresa (hecho propio) que puede producir daños a la salud por su defectuosa organización, por falta de servicios adecuados, por las cosas que utiliza, o por incumplimiento como proveedor de servicios de consumo (La empresa médica, ob. cit, pág. 326/327).
Excede también la extensión posible de este trabajo teorizar sobre el particular, alcanzando con al menos dejar en claro que las clínicas, y sus directores médicos, deben reparar cada vez en necesidad de coordinar adecuada y eficazmente los recursos materiales y humanos (médicos, paramédicos y administrativos) de los que se vale para su funcionamiento, propendiendo al razonable cumplimiento de las obligaciones que como organización medico asistencial asumen desde el momento mismo en que abren sus puertas a la comunidad, desde el instante en que celebran contratos con la seguridad social o la medicina pre paga, y en virtud de los cuales comprometen la prestación de servicios de salud.
En relación a ello, este trabajo adolecería de importancia práctica, sobretodo para el profesional de la salud, si no dedicara su parte final a, al menos, enunciar cuáles son los mas comunes o frecuentes factores de riesgo, falencias, y errores que se presentan o en los que se incurre en la adecuada prestación de esos servicios, lo que no siempre dar lugar a una condena, pero sí someterse mayormente al establecimiento a un conflicto en su relación con el paciente, lo que ya de por sí debe intentar evitarse, por los efectos perniciosos, económicos y de diversa ándole, que ello acarrea para la institución.
Veamos:
1. Negativa infundada de atención médica.
2. Externaciones sin alta médica.
3. Retrasos en el traslado de pacientes, imputables a la clínica.
4. Omisión de registro, o registros inadecuados, de demoras atribuibles a terceros.
5. Complicaciones o eventos adversos producidos durante el traslado de pacientes.
6. Ausencia de Servicio de Guardia Activa.
7. Retraso en la atención de los pacientes en las salas de emergencia.
8. Ausencia de aparatología específica que demora la realización de estudios de emergencia (según categorización).
9. Faltas o fallas en quirófano, en la aparatología, o en los insumos médicos.
10. Vicio o defecto de las cosas (plancha del electrotrobisturá, barandas, camillas, etc.).-
11. Omisiones graves en la supervisión de diagnósticos y tratamientos de pacientes internados.
12. Omisiones de la dirección médica, y no solo del medico tratante, en el cumplimiento del deber de información al paciente.
13. Falta de procedimientos comunes para la administración y custodia de las llamadas historia clínica de internación e historia clénica de atención ambulatoria. Se agrega que repetidas veces existen discordancias entre unos y otros registros.
14. Atenciones por guardia en las que no se registran estudios realizados y tratamiento indicado, evolución, pautas de alarma, destino del paciente, eventual derivación o indicación de control por consultorios. Muchas instituciones no han reemplazado aun el inadmisible y riesgoso mecanismo de registración en un par de renglones del Libro de Guardias.
15. Omisiones de registro del incumplimiento del paciente de presentarse a nuevo control, o de realizarse algún estudio solicitado.
16. Retrasos en canalizar y materializar interconsultas médicas o la realización de estudios diagnósticos que requieren la salida del paciente internado a otro centro.
17. Demora en indicar la derivación a otro nosocomio.
18. Descuido o desatención frente a retrasos en la autorización administrativa de estudios, prácticas, derivaciones o traslados.
19. Falta de agilización entre la indicación médica de un tratamiento o el pedido de cierto material, y la autorización de la entrega del mismo por auditoria.
20. Errores del personal de enfermería.
21. Falta de personal de enfermería en las salas generales.
22. Incumplimiento de normas de seguridad del paciente (quemaduras, caídas, etc.).
23. Incumplimiento a elementales recomendaciones en materia de desinfección de quirófano, asepsia y antisepsia de material quirórgico, prevención y control de infecciones, etc.
24. Omisión de verificar especialidades de los médicos.
25. Staff de médicos residentes sin supervisión de médico de planta.
Como se advierte, no todos los supuestos enunciados constituyen errores imputables a la institución, o hechos que irremediablemente acarrean una responsabilidad civil, pero en cualquier caso se trata de irregularidades, falencias o situaciones anómalas que de por sí constituyen factores de riesgo o pautas de alarma que toda organización médica debe atender en por de minimizar sus riesgos médico legales, evitar reclamos, u optimizar las posibilidades de una adecuada y eficaz defensa en caso de que este último se produzca.
En definitiva, la prestación de servicios de salud exige mucho mas que una yuxtaposición de médicos y auxiliares, de insumos y tecnología médica, supone una coordinación eficaz de todos los recursos humanos y materiales al servicio de su principal destinatario, el paciente, cuya labilidad en muchas ocasiones no admite conductas displicentes.
A su vez la propia institución, por su prestigio y su patrimonio, no puede permitirse para sí no contar con adecuados procedimientos y estándares de calidad que le permitan, no solo brindar buena medicina, sino también minimizar e identificar prematuramente eventos adversos que inexorablemente se producen en el desarrollo de su actividad, los cuales requieren de un inmediato y eficaz tratamiento interdisciplinario.
