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    Información General

      Cobertura de seguro actual:

      Si usted lo desea, a continuación informe el nombre de la aseguradora que actualmente le otorga cobertura por mala praxis, el monto de la suma asegurada y la fecha de vencimiento de la póliza:

        Cobertura a Contratar:

        Informe el monto de suma asegurada que desearía tener en su próxima cobertura de seguro: